Yang Unik di LNG Site Tangguh

Kecelakaan Besar Akibat Beroperasi dengan 'Mata Tertutup' (Pan Am 1736 vs KLM 4805)

Dalam tugas saya sekarang sebagai Process Safety Technical Authority saya harus lebih banyak membaca tentang insiden yang terkait dengan process safety agar bisa mendapatkan pelajaran penting untuk ditularkan kepada teman-teman yang bertugas di LNG Site Tangguh. Sebagai informasi, salah satu misi Tangguh LNG adalah setiap hari kami berusaha meningkatkan effisiensi dan menurunkan resiko kerja secara terus menerus. Selain belajar dari pengalaman sendiri, salah satu cara untuk bisa menurunkan resiko kerja secara terus menerus adalah dengan belajar dari pengalaman orang lain dan tidak hanya dari industri migas.

Satu artikel yang menarik perhatian saya dan ingin saya bagikan kepada teman-teman di sini adalah sebuah tulisan tentang kecelakaan besar yang menentukan bagaimana dunia sekarang ini mengelola process safety. Salah satunya adalah kecelakaan yang diakibatkan oleh operasi yang dilakukan dengan 'mata tertutup' (blind operation). Ada tiga kasus, tetapi kali ini saya ingin berbagi satu saja yaitu sebuah tabrakan pesawat Pan Am 1736 dengan KLM 4805 yang terjadi tahun 1977. Berikut kisahnya.

Tidak lama setelah jam 17.00 pada tanggal 27 Maret 1977 (ssst..., saya baru masuk kuliah di ITB waktu itu), sebuah pesawat KLM Boeing 747 bersiap-siap untuk take-off di runway Airport Los Rodeos, Tenerife. Sebelum berhasil lepas landas, pesawat tersebut bertabrakan dengan Pan Am Boeing 747 yang datang dari arah berlawanan di runway yang sama ketika sedang menuju tempat take-off. Tabrakan dan kebakaran akibat peristiwa itu menyebabkan kedua pesawat hancur dan 583 orang tewas seketika.

---

KLM 4805 terbakar setelah tabrakan

Kisah yang menyebabkan kecelakaan ini bermula dari sebuah bom yang meledak di Terminal Utama Airport Las Palomas, Ibukota Canary Island pada jam 12.30 siang. Penerbangan ke sana dialihkan ke Airport Los Rodeos di Tenerife. Lalulintas Airport Los Rodeos mendadak menjadi sangat padat. Dua buah pesawat Boeing 747 dialihkan ke sana yaitu Pan Am 1736 dan KLM 4805. Pesawat Pan Am sudah tiba lebih dulu dari KLM dan diparkir dekat apron di ujung landasan Runway 12. Penumpang Pan Am masih di dalam pesawat sedangkan penumpang KLM diperbolehkan meninggalkan pesawat menuju terminal. Pilot KLM ingin segera terbang lagi karena jumlah jam terbang awak pesawatnya untuk istirahat sudah mendekati waktu yang diperlukan untuk terbang kembali ke Amsterdam sehingga sang pilot memutuskan untuk mengisi bahan bakar di Los Rodeos.

---

Jam 15.00 Airport Las Palomas di Canary Island dibuka kembali. Pesawat Pan Am 1736 sudah siap berangkat lebih dulu karena semua penumpangnya masih di dalam pesawat tetapi rute untuk take-off terhalang oleh KLM 4805. Perlu waktu selama hampir 2 jam untuk mengembalikan semua penumpang KLM dan melakukan pengisian bahan bakar. Selama menunggu ini kabut mulai turun di Airport Los Rodeos dan jarak pandang turun hanya 270 meter. Untuk mencapai titik tinggal landas di Runway 12, kedua pesawat ini harus saling menjauh karena ada pesawat ketiga yang menghalangi rute ke sana. Petugas Menara Pengendali memerintahkan KLM 4805 untuk bergerak menuju ke ujung landasan dan memutar balik ke arah lepas landas (perhatikan denah di bawah). Ketika itu Menara Pengawas sudah tidak bisa melihat landasan dan juga kedua pesawat naas tsb.

---

Tiga menit kemudian, Pan Am 1736 yang sudah berada dekat Runway 12, diperintahkan Menara Pengendali untuk mulai bergerak menyusuri Runway 12 dan keluar dari runway melalui taxiway ketiga di sebelah kiri. Kapten Pan Am kesulitan memahami aksen Petugas di Menara Pengendali dan meminta konfirmasi. Sementara itu pesawat KLM sudah tiba di ujung landasan dan berputar menghadap ke arah pesawat Pan Am. Kapten KLM mulai menarik tuas untuk take off tetapi first officer mempertanyakan apakah sudah menerima konfirmasi dari Menara Pengendali untuk take off. Ketika first officer masih membaca kembali instruksi dari Menara Pengendali, kapten sudah melepas rem dan KLM 4805 mulai bergerak untuk take-off. Segera first officer memberitahu Menara Pengendali: "Kami sekarang mulai take off". Petugas Menara Pengendali menjawab: "Ok, siap-siap untuk take-off, saya akan hubungi lagi". 

---

Komunikasi antara KLM 4805 dan Petugas Menara Pengendali menimbulkan kepanikan di cockpit pesawat Pan Am 1736. Kapten Pilot Pan Am mengirim radio ke Menara Pengendali: "Jangan dulu, kami masih ada di runway". Petugas Menara Pengendali menerima pesan itu dan meminta Pan Am melapor apabila sudah keluar dari runway. Tetapi Pan Am kesulitan menemukan lokasi taxiway ketiga (C-3) dan karena sibuk berbicara serta berusaha memahami aksen Petugas Menara Pengendali mereka tidak sadar kalau sudah taxiway ketiga itu sudah terlewati. 

Diduga bahwa pesan-pesan yang disampaikan dari Petugas Menara Pengendali kepada Pan Am dan KLM dikirimkan berbarengan. KLM hanya sempat menerima pesan 'Ok' karena suara bising di cockpit KLM yang berlangsung selama hampir 4 detik. Awak pesawat KLM masih bingung dan flight engineernya menanyakan apakah Pan Am masih di runway. Kekhawatirannya tidak terdengar karena kapten sudah meningkatkan kecepatan KLM 4805 untuk take-off. 

---

Peristiwa ini seolah-olah tidak terkait atau tidak relevan untuk industri migas. Padahal, kita harus ingat bahwa dalam industri migas, seorang Operator Panel mirip dengan Petugas Menara Pengendali yang terpisahkan dari situasi lapangan. Komunikasi dengan unit operasi di lapangan hanya melalui radio atau telpon dan membayangkan keadaan pabrik hanya melalui tampilan virtual komputer (panel board).

Kejelasan informasi sangatlah vital untuk memahami situasi sesungguhnya di lapangan. Ketika hal yang tidak diharapkan terjadi, ada kecenderungan alamiah untuk menterjemahkan kejadian-kejadian menurut pengalaman pribadi masing-masing, meskipun fakta yang ada menunjukkan sebaliknya. Sebagai contoh Kapten Pilot KLM sudah terpaku pada pemikiran untuk segera take-off karena apabila terlambat maka akan terjadi kekacauan besar terhadap penerbangan berikutnya. Hal ini diduga membuatnya yakin bahwa Pan Am sudah keluar dari runway sehingga memutuskan untuk segera take-off dan terjadilah kecelakaan yang sangat disesalkan seluruh dunia itu.

Helfia Nil Chalis. Bisnis Internet. Helfia Store. 
Berita kecelakaan seperti dilaporkan oleh Intisari Online.